Oorzaken, symptomen en methoden voor het behandelen van galstenen
Inhoud:
- Wat is galsteenziekte?
- Symptomen van galstenen
- Oorzaken van de vorming van stenen in de galblaas
- Hoe groot zijn de stenen?
- Diagnostiek van ZhKB
- Methoden voor het behandelen van galstenen
- Verwijdering van de galblaas (cholecystectomie)
- Dieet voor galsteenziekte
- Preventie van galsteenziekte
Wat is galsteenziekte?
Cholelithiasis (GSD) is een ziekte die wordt gekenmerkt door de vorming van stenen in de galblaas en zijn kanalen als gevolg van de schending van bepaalde metabolische processen. Een andere naam voor de ziekte is cholelithiasis.
De galblaas is een orgaan dat grenst aan de lever en fungeert als een reservoir voor de vloeibare gal die door de lever wordt geproduceerd. Galstenen of stenen kunnen zowel in de galblaas zelf als in zijn kanalen worden aangetroffen, evenals in de lever en de romp van het leverkanaal. Ze verschillen in samenstelling en kunnen verschillende maten en vormen hebben. Galsteenziekte veroorzaakt vaak de ontwikkeling van cholecystitis (ontsteking van de galblaas), omdat de stenen de wanden irriteren.
Concrementen in de galblaas worden gevormd door cholesterolkristallen of calciumpigmentkalkzouten (in zeldzamere gevallen). Galkoliek treedt op wanneer een van de stenen het kanaal blokkeert dat gal van de blaas naar de dunne darm transporteert.
De vorming van stenen in de galblaas is een vrij veel voorkomende ziekte die ongeveer 10% van de volwassen bevolking in Rusland, West-Europa en de Verenigde Staten treft, en in de leeftijdsgroep ouder dan 70 jaar bereikt dit cijfer 30%.
In de tweede helft van de twintigste eeuw overtrof de frequentie van chirurgische ingrepen aan de galblaas de frequentie van chirurgische ingrepen om appendicitis te verwijderen.
Galsteenziekte komt voornamelijk voor onder de bevolking van geïndustrialiseerde landen, waar mensen grote hoeveelheden voedsel consumeren dat rijk is aan dierlijke eiwitten en vetten. Volgens statistieken wordt bij vrouwen 3-8 keer vaker de diagnose cholelithiasis gesteld dan bij mannen.
Symptomen van galstenen
In de meeste gevallen is galsteenziekte asymptomatisch en vertoont ze gedurende meerdere (meestal vijf tot tien) jaar geen klinische manifestaties. Het verschijnen van symptomen hangt af van het aantal stenen, hun grootte en locatie.
De belangrijkste symptomen van galsteenziekte zijn:
- Paroxysmale saaie of hechtende pijn in de lever en rechter hypochondrium;
- Misselijkheid, in sommige gevallen braken;
- Bittere smaak in de mond door de stroom gal in de maag, boeren met lucht;
- Winderigheid, problemen met ontlasting (obstipatie, diarree), verkleuring van de ontlasting;
- Zwakte, algemene malaise;
- Temperatuurstijging;
- Geelzucht.
Hepatische (gal) koliek ontwikkelt zich meestal na het eten van vet, zwaar voedsel, gekruid en gefrituurd voedsel, alcohol, evenals in omstandigheden van verhoogde fysieke of stressvolle stress. Pijngevoelens beginnen rechts onder de ribben, kunnen worden gegeven aan de rechterhand (schouder en onderarm), schouderblad, onderrug, rechterhelft van de nek. Soms kan de pijn zich verspreiden achter het borstbeen, wat lijkt op een aanval van angina pectoris.
De pijn treedt op als gevolg van een spasme van de spieren van de galblaas en zijn kanalen, die optreedt als reactie op irritatie van de wanden van de blaas met stenen, of door overmatig strekken van de wanden van de blaas als gevolg van overtollige gal die erin is opgehoopt.
Ernstig pijnsyndroom wordt ook opgemerkt wanneer stenen langs de galwegen bewegen en wanneer stenen het lumen van het galkanaal blokkeren. Volledige blokkering leidt tot vergroting van de lever en uitrekking van het kapsel, wat constante doffe pijn en een zwaar gevoel in het rechter hypochondrium veroorzaakt. In dit geval ontwikkelt zich obstructieve geelzucht (de huid en sclera van de ogen worden geel), wat gepaard gaat met verkleuring van de ontlasting. Andere symptomen van een volledige blokkering van het kanaal zijn koorts, toegenomen zweten, koorts en toevallen.
Soms verdwijnt galkoliek vanzelf nadat de steen door het galkanaal in de dunne darm is gegaan. De aanval duurt meestal niet langer dan 6 uur. Om pijn te verlichten, kunt u een verwarmingskussen op het gebied van het rechter hypochondrium aanbrengen. Als de steen te groot is, kan hij het galkanaal niet vanzelf verlaten, wordt verdere uitstroom van gal onmogelijk en wordt de pijn erger, onmiddellijke chirurgische ingreep is vereist.
Een veel voorkomend symptoom van galsteenziekte is braken met een bijmenging van gal, wat geen gevoel van verlichting geeft, aangezien het een reflexreactie is op irritatie van sommige delen van de twaalfvingerige darm.
Een temperatuurstijging tot subfebrile waarden (niet hoger dan 37 ° - 37,5 ° C) duidt op de toevoeging van infectie en de ontwikkeling van een ontstekingsproces in de galblaas. De ontwikkeling van cholecystitis gaat gepaard met een verminderde eetlust en verhoogde vermoeidheid.
De eerste symptomen van galblaasproblemen die niet mogen worden genegeerd, zijn:
Oorzaken van de vorming van stenen in de galblaas
Gezonde gal heeft een vloeibare consistentie en vormt geen stenen. De factoren die hun vorming veroorzaken, zijn onder meer:
- Een verhoogd cholesterolgehalte in de galsamenstelling, waardoor de eigenschappen ervan veranderen;
- Overtreding van de uitstroom en stagnatie van gal;
- In de galblaas van infectie komen en de daaropvolgende ontwikkeling van cholecystitis.
De belangrijkste reden voor de vorming van stenen is een schending van de samenstelling van gal - het evenwicht tussen cholesterol en galzuren. Gal met een teveel aan cholesterol en een tekort aan galzuren wordt lithogeen genoemd.
Het verhoogde cholesterolgehalte in gal is te wijten aan de volgende redenen:
- Overmatige consumptie van voedingsmiddelen met een hoog cholesterolgehalte (dierlijke vetten);
- Stoornis van de lever, wanneer de productie van galzuren afneemt;
- De aanwezigheid van obesitas, die wordt waargenomen bij ongeveer 2/3 van de patiënten;
- Langdurig gebruik van orale anticonceptiva die oestrogenen bevatten (bij vrouwen);
- De aanwezigheid van andere ziekten zoals diabetes mellitus, hemolytische anemie, levercirrose, allergieën, de ziekte van Crohn en andere auto-immuunziekten.
Met een afname van de contractiele functie van de galblaas bezinken cholesterolvlokken, waaruit later stolsels ontstaan - cholesterolstenen.
De redenen voor de belemmerde uitstroom van gal en de stagnatie ervan zijn de volgende factoren:
- De aanwezigheid van bepaalde ziekten: dyskinesie (verminderde contractiele functie) van de galwegen, flatulentie (verhoogde druk in het maagdarmkanaal belemmert de galstroom), evenals een geschiedenis van chirurgische ingrepen aan het maagdarmkanaal (vagotomie, enz.);
- Sedentaire levensstijl;
- Zwangerschap (de druk van de baarmoeder op de peritoneale organen verhindert ook de uitstroom van gal);
- Onjuiste voeding met aanzienlijke tussenpozen tussen maaltijden, evenals vasten en drastisch gewichtsverlies.
Naast functionele genese (dyskinesie), kan stagnatie van gal worden veroorzaakt door mechanische redenen, dat wil zeggen door het bestaan van obstakels op het pad van zijn beweging: deze omvatten verklevingen, tumoren, oedeem van de blaaswanden, buiging of vernauwing van het galkanaal, evenals aangeboren afwijkingen: cysten van het belangrijkste galkanaal, divertikels (uitpuilen van de wanden) van de twaalfvingerige darm.
En ten slotte is de derde reden een infectie van de galblaas, die opstijgt vanuit de darm of door de bloed- en lymfestroom en als gevolg daarvan leidt tot cholecystitis (ontsteking van het slijmvlies van de blaaswanden) en cholangitis (ontsteking van de galwegen). Chronische cholecystitis en cholelithiasis zijn onderling afhankelijke aandoeningen, waarbij een van de ziekten het beloop van de andere ondersteunt, versnelt en compliceert.
Er zijn twee soorten steenvorming:
- Primaire stenen beginnen zich te vormen in onveranderde galkanalen en veroorzaken gedurende lange tijd geen klinische symptomen.
- Secundaire steenvorming vindt plaats tegen de achtergrond van verstoringen in de uitstroom van gal: cholestase (een afname van het volume gal dat de twaalfvingerige darm binnenkomt), galhypertensie (een toename van de druk in het gemeenschappelijke galkanaal, wat leidt tot de uitzetting ervan); door blokkering van de primaire stenen van de galwegen. De vorming van cicatriciale stenose en een lumen in de galwegen leidt tot een oplopende infectie van het onderste maagdarmkanaal naar de galblaas.
Schendingen van de structurele samenstelling van gal spelen dus een doorslaggevende rol bij het verschijnen van primaire stenen. Secundaire steenvorming is het resultaat van cholestase en infectie van de galblaas. Primaire stenen vormen zich voornamelijk in de galblaas als gevolg van stagnatie en dikke galconsistentie. Secundaire stenen kunnen zowel in de blaas zelf als in de kanalen, gal en intrahepatisch worden gevormd.
Hoe groot zijn galstenen?
De galblaas is een hol orgaan onder de lever dat gal opslaat. Gal wordt continu geproduceerd door de lever, geconcentreerd in de galblaas en komt periodiek de twaalfvingerige darm binnen via de galwegen. Gal is direct betrokken bij het spijsverteringsproces en bestaat uit galzuren, pigmenten, cholesterol en fosfolipiden. Bij langdurige stagnatie van gal slaat cholesterol neer, wat geleidelijk leidt tot de vorming van het zogenaamde "zand", waarvan de deeltjes in de loop van de tijd in omvang toenemen en zich samenvoegen tot grotere stenen.
Door structuur zijn galstenen verdeeld in homogeen en complex (bestaande uit een kern, lichaam en schors). De kern bestaat meestal uit bilirubine. Homogene stenen bestaan meestal uit klonters slijm, pure cholesterol en vreemde voorwerpen (fruitpitten, enz.).
Door chemische samenstelling worden cholesterol, kalkhoudend, pigment en gemengde stenen onderscheiden. Stenen met één component zijn relatief zeldzaam. De meeste stenen hebben een gemengde samenstelling met overwegend cholesterol. Stenen met een overwicht aan pigmenten bevatten meestal een aanzienlijk deel van een mengsel van kalkzouten, daarom worden ze pigmentkalk genoemd. De structuur van de stenen kan kristallijn of gelaagd zijn, de consistentie - hard of wasachtig. In de meeste gevallen bevat de galblaas van één patiënt stenen met een verschillende samenstelling en structuur.
De afmetingen van stenen variëren zeer sterk, van enkele millimeters tot enkele centimeters, en kunnen de grootte van een hazelnoot of een kippenei bereiken. Soms bezet één steen de hele holte van de opgezwollen galblaas en weegt hij tot 70-80 gram. De vorm van galstenen kan ook elk zijn.
Stenen met een diameter van 1-2 mm kunnen door de galwegen gaan; bij grotere stenen treden de hierboven beschreven gevolgen en symptomen op. In de geneeskunde wordt het feit vermeld dat een galblaas ongeveer 7000 stenen bevatte.
Mogelijke complicaties
- Acute cholecystitis;
- Blokkering van de galwegen, gevolgd door de toevoeging van infectie en de ontwikkeling van chronische cholecystitis en pancreatitis;
- Perforatie (ruptuur) van de galblaas en de gevolgen ervan in de vorm van peritonitis;
- Het binnendringen van grote stenen in de darmen en darmobstructie;
- Het risico van een oncologisch proces in de galblaas.
Diagnostiek van ZhKB
De aanwezigheid van stenen in de galblaas wordt vastgesteld op basis van echografie. Grote stenen kunnen door aanraking worden geïdentificeerd. Met behulp van echografie worden het aantal, de grootte en de lokalisatie van stenen bepaald en wordt ook de toestand van de galblaas gediagnosticeerd (verdikking van de wanden duidt bijvoorbeeld op een ontstekingsproces).
Als de diagnose moeilijk is, worden meer geavanceerde methoden gebruikt, waaronder orale cholecystografie (röntgenfoto na orale toediening van geneesmiddelen die gal contrasteren), retrograde cholangiopancreatografie (röntgenfoto met endoscopie en de introductie van contrast in de galwegen).
Methoden voor het behandelen van galstenen
Moderne conservatieve behandeling die het orgaan en zijn kanalen bewaart, omvat drie hoofdmethoden: oplossen van stenen met medicijnen, stenen breken met echografie of laser en percutane cholelitholyse (invasieve methode).
Gemedicineerde steenoplossing (orale litholytische therapie)
Het oplossen van stenen wordt uitgevoerd met de geneesmiddelen Ursosan (ursodeoxycholzuur) en Henofalk (chenodeoxycholzuur). Deze medicijnen verlagen het cholesterol in de gal en verhogen de galzuren.
Litholytische therapie is geïndiceerd in de volgende gevallen:
- De stenen hebben een cholesterolgehalte. De chemische samenstelling van stenen kan worden bepaald door middel van duodenale intubatie (duodenumulcus) of orale cholecystografie;
- De stenen zijn klein (van 5 tot 15 mm) en vullen niet meer dan de helft van de galblaas;
- De contractiele functie van de galblaas is normaal, de doorgankelijkheid van de galwegen is goed;
- De patiënt kan gedurende lange tijd regelmatig zuren innemen.
Tegelijkertijd moet u stoppen met het gebruik van andere geneesmiddelen die steenvorming veroorzaken: oestrogenen, die deel uitmaken van anticonceptiva; antacida, die worden gebruikt voor zweren om de zuurgraad te verminderen en de opname van zuren zullen verstoren; colestyramine, ontworpen om cholesterol te binden en te verwijderen.
De meeste ziekten van het maagdarmkanaal en de nieren zijn contra-indicaties voor deze methode. Doses en opnameduur worden door de arts op individuele basis voorgeschreven. Het verloop van de behandeling duurt (minimaal) 6 tot 24 maanden en wordt uitgevoerd onder echografische controle. De effectiviteit van de therapie hangt af van de dosis van de medicatie en de grootte van de stenen en bedraagt 40-80%. Tegelijkertijd moet u een correcte levensstijl leiden en preventieve maatregelen nemen om de vorming van nieuwe stenen te voorkomen.
Deze methode wordt gekenmerkt door een hoog terugvalpercentage na voltooiing van de behandeling (tot 70%), omdat na het stoppen van het medicijn het cholesterolgehalte in de gal weer stijgt. Daarom zult u als preventieve maatregel lage (onderhouds) doses van deze medicijnen moeten blijven nemen.
Over het onderwerp: voorbereidingen voor het oplossen van galstenen
Ultrasone extracorporale lithotripsie
Deze methode is gebaseerd op het breken van stenen onder invloed van hoge druk, die ontstaat door middel van een schokgolf. Echografie breekt de stenen in kleinere deeltjes tot 3 mm groot, die verder worden afgevoerd via de galwegen naar de twaalfvingerige darm.
In de praktijk wordt extracorporale lithotripsie vaak gecombineerd met de vorige methode, dat wil zeggen dat de resulterende kleine steentjes worden opgelost met behulp van medicijnen (Ursosan of Henofalk). De lasermethode werkt op een vergelijkbare manier, wanneer stenen in de galblaas worden verpletterd met een laser.
Deze behandelmethode is geschikt voor patiënten met een kleine hoeveelheid (tot 4 stuks) vrij grote cholesterolstenen (tot 3 cm) zonder kalkverontreinigingen in hun samenstelling of één grote steen. Meestal worden 1 tot 7 sessies uitgevoerd.
Contra-indicaties zijn:
- Bloedstollingsstoornissen;
- Chronische ontstekingsziekten van het maagdarmkanaal (cholecystitis, pancreatitis, maagzweer).
Bijwerkingen van echografische lithotripsie zijn onder meer:
- Risico op verstopping van de galwegen;
- Schade aan de wanden van de galblaas door steenfragmenten als gevolg van trillingen.
Elk van deze effecten kan de ontwikkeling van een ontstekingsreactie uitlokken en als gevolg daarvan de vorming van verklevingen. Als de kanalen geblokkeerd zijn, kan een noodoperatie nodig zijn, en de resultaten van urgente operaties zijn meestal slechter dan gepland wanneer de persoon een voorafgaand onderzoek en training ondergaat.
Percutane transhepatische cholelitholyse
Dit is een invasieve methode die zelden wordt gebruikt. Met zijn hulp lossen niet alleen cholesterolstenen op, maar ook andere. Deze methode kan in elk stadium van de ziekte worden gebruikt, en, in tegenstelling tot de vorige twee, niet alleen in het asymptomatische verloop van de ziekte, maar ook in aanwezigheid van de uitgesproken klinische symptomen.
Cholelitolyse is als volgt: een dunne katheter wordt door de huid en het leverweefsel in de galblaas ingebracht, waardoor 5-10 ml van een speciaal medicijn (methyl-tertiaire butylether), dat stenen oplost, druppelsgewijs wordt geïnjecteerd. De procedure wordt binnen 3-4 weken verschillende keren herhaald, gedurende welke tijd tot 90% van de stenen is opgelost.
Chirurgische behandeling is geïndiceerd voor grote stenen en frequente exacerbaties, die gepaard gaan met ernstige pijnaanvallen, hoge koorts en verschillende complicaties. De operatie kan laparoscopisch of open zijn.
Laparoscopie van galstenen
Het verwijderen van stenen door de laparoscopische methode wordt zelden en alleen in geïsoleerde klinieken toegepast. Bij deze operatie wordt rechts onder de ribben een incisie gemaakt van 1,5-2 cm om het buikvlies te penetreren. Met behulp van een laparoscoop wordt de locatie en grootte van de galblaas bepaald, de toestand van andere buikorganen.
Onder videobewaking wordt de galblaas naar de eerste incisie getrokken en wordt aan de basis een incisie van 0,5-1 cm gemaakt, waardoor de inhoud van de blaas wordt onderzocht. Vervolgens wordt door deze incisie een speciale zachte buis ingebracht, waarin de choledochoscoop wordt ingebracht - dit zorgt ervoor dat de wanden van de blaas niet worden beschadigd door de choledochoscoop.
De stenen worden uit de blaas verwijderd, terwijl grote stenen die het kanaal zijn binnengedrongen tot kleinere worden geplet. Nadat alle stenen zijn verwijderd, wordt de choledochoscoop verwijderd, de incisie in de blaas wordt gehecht met absorbeerbare draden. De huidincisie wordt verzegeld met medische lijm.
Verwijdering van de galblaas (cholecystectomie)
Momenteel is de meest voorkomende behandeling voor cholecystitis die gepaard gaat met cholecystitis het verwijderen van de galblaas samen met stenen. Dit wordt verklaard door het feit dat de oorzaak van ernstige cholecystitis ligt in stofwisselingsstoornissen, die de samenstelling van gal rechtstreeks beïnvloeden, daarom zal mechanische verwijdering van stenen het probleem niet oplossen, ze zullen opnieuw verschijnen.
Bij laparoscopische cholecystectomie wordt de blaas zelf verwijderd door kleine incisies tot 1,5 cm op het voorste buikoppervlak met behulp van een laparoscoop (buis met een videocamera).
De voordelen ten opzichte van open cholecystectomie:
- Snel herstel na een operatie;
- Geen zichtbare littekens
- Het risico op het ontwikkelen van incisionele hernia's verminderen;
- Lagere kost.
Contra-indicaties:
- Obesitas II-III graad;
- Te grote stenen;
- Een geschiedenis van operaties aan de maag, milt, darmen en verklevingen aan de buikorganen;
- Galblaas abces
- Ziekten van het hart en de ademhalingswegen;
- Late zwangerschap.
Gevolgen van het verwijderen van de galblaas
Chirurgie corrigeert de symptomen van galsteenziekte niet. Verwijdering van de blaas wordt uitgevoerd vanwege de vorming van stenen erin, waarvan de oorzaak een pathologische verandering in de chemische samenstelling van gal is, en na de operatie blijft deze reden geldig. Na cholecystectomie klagen patiënten vaak dat pijn in het rechter hypochondrium en in de leverregio aanhoudt, vaak verschijnt bitterheid in de mond, voedsel heeft een metaalachtige smaak. De cumulatieve gevolgen van het verwijderen van de galblaas worden meestal postcholecystectomiesyndroom genoemd, dat een groep symptomen omvat die direct of indirect verband houden met de uitgevoerde operatie, evenals ziekten die daarna beginnen te vorderen.
Cholecystectomie leidt volgens sommige rapporten tot een toename van het volume van het gemeenschappelijke galkanaal. Als dit volume in de aanwezigheid van een galblaas 1,5 ml is, dan is het 10 dagen na verwijdering 3 ml en na een jaar kan het 15 ml bereiken. Dit komt door de behoefte aan galreserves bij afwezigheid van een galblaas. Een ander gevolg kan een vernauwing van het gemeenschappelijke galkanaal zijn als gevolg van trauma tijdens de operatie. Dit zal resulteren in terugkerende cholangitis, galcongestie en geelzucht.
De belangrijkste problemen doen zich voor met de lever, alvleesklier en twaalfvingerige darm. Omdat er geen reservoir is voor het verzamelen van gal, begint de ongecontroleerde stroom in de darm, terwijl de lithogeniteit (schending van de chemische samenstelling) van gal blijft bestaan. De twaalfvingerige darm wordt toegankelijk voor bacteriën, wat leidt tot een verstoring van het metabolisme van galzuren, waardoor ze de darmslijmvliezen sterk irriteren. Dit draagt bij aan de ontwikkeling van duodenitis, oesofagitis, enteritis, colitis.
Dieet voor galsteenziekte
De samenstelling van de voeding is van groot belang voor deze ziekte. Het wordt aanbevolen om zich te houden aan fractionele maaltijden, 5-6 keer per dag te eten. De opname van voedsel zelf heeft een choleretisch effect, dus de opname van een kleine hoeveelheid voedsel in de maag op dezelfde uren stimuleert de uitstroom van gal en voorkomt stagnatie ervan. Maar met een grote portie voedsel kan de galblaas instinctief samentrekken en dit zal een verergering veroorzaken.
Er moet voldoende dierlijke eiwitten in de voeding zitten, dierlijke vetten zijn ook niet verboden, maar worden meestal slecht verdragen, dus geef de voorkeur aan plantaardige vetten. Voor cholelithiasis is het gunstig om voedingsmiddelen te eten die rijk zijn aan magnesium.
Aangeraden producten:
- Mager vlees en vis;
- Kaas, kwark, melk met een vetgehalte van niet meer dan 5%;
- Granen, vooral boekweit en havermout;
- Fruit en groenten: pompoen, wortelen, courgette, bloemkool, appels, watermeloen, pruimen;
- Compotes, vruchtendranken, mineraalwater, sappen van bosbessen, granaatappels, kweepeer.
Het wordt aanbevolen om de volgende voedingsmiddelen en gerechten van het menu uit te sluiten:
- Vet vlees (varkensvlees, lam, rundvlees) en vis, evenals reuzel, lever en slachtafval;
- Worsten, gerookt vlees, ingeblikt voedsel, augurken;
- Boter (limiet, bij voorkeur toevoegen aan pap);
- Peulvruchten, radijs, radijs, aubergine, komkommers, artisjokken, asperges, uien, knoflook;
- Gebakken, zuur en gekruid voedsel;
- Rijke bouillon;
- Koffie, cacao en alcohol.
Over het onderwerp: dieet voor galstenen, menu voor een week
[Video] Dr. Berg - STENEN IN GALBLADDER: Hoe kom je er vanaf?
Preventie van galsteenziekte
Om de vorming van galstenen te voorkomen, moet u:
- Vermijd rijk voedsel met veel vet en cholesterol;
- Als u aan overgewicht of obesitas lijdt, volg dan een caloriearm dieet en oefen om geleidelijk af te vallen;
- Metabole processen normaliseren: de productie van cholesterol door de lever verminderen en de afscheiding van galzuren stimuleren. Hiervoor worden medicijnen zoals zixorin, liobil voorgeschreven.
De auteur van het artikel: Gorshenina Elena Ivanovna | Gastro-enteroloog
Opleiding: Diploma in de specialiteit "Algemene geneeskunde" behaald aan de vernoemde Russische Staatsuniversiteit N. I. Pirogova (2005). Postdoctorale studies in de specialiteit "Gastro-enterologie" - educatief en wetenschappelijk medisch centrum.
