Angina Pectoris - Wat Is Het? Wat Moeten We Doen? Lijst Met Medicijnen

2024 Auteur: Josephine Shorter | [email protected]. Laatst gewijzigd: 2024-01-07 17:50

Angina pectoris: symptomen en behandeling

Angina is een scherpe, ernstige pijn in sommige delen van het hart die optreedt als gevolg van een gebrek aan bloedtoevoer. Dit komt doordat de bloedvaten verstopt raken of vernauwd raken.

Wanneer angina pectoris voelbaar is, voelt de patiënt een pijn in de borstkas, die kan worden toegebracht aan de kaak, arm, nek en schouder. Angina-pijn kan dertig seconden tot dertig minuten duren. Maar meestal duurt het drie minuten en verdwijnt het als de patiënt een medicijn heeft ingenomen of gewoon ligt te rusten.

Angina pectoris is een symptoom van voorbijgaande myocardischemie. Als gevolg hiervan ontwikkelt het lichaam een acute discrepantie tussen de zuurstoftoevoer naar het myocardium en de behoefte eraan.

Bij mensen met coronaire hartziekte komt angina pectoris in 50% van de gevallen of zelfs vaker voor. Vrouwen krijgen minder vaak angina-aanvallen dan mannen. Op jonge leeftijd ontwikkelt angina pectoris zich bij vrouwen in 6-20% van de gevallen en bij mannen in 2-15% van de gevallen. Na de leeftijd van 55 jaar worden deze indicatoren gelijk en doet het geslacht er niet meer toe. Dit komt door het feit dat na de menopauze het oestrogeengehalte afneemt en hormonen het vrouwelijk lichaam niet langer beschermen tegen verschillende soorten schade.

Inhoud:

• Oorzaken van angina-aanvallen
• Wat voelt een persoon tijdens een angina-aanval?
• Betekenen angina-aanvallen een aanstaande hartaanval?
• Classificatie van angina pectoris
• Diagnose van angina pectoris
• Behandeling van angina pectoris
• Chirurgie
• Spoedeisende zorg voor angina pectoris
• Preventie van angina pectoris

Oorzaken van angina-aanvallen

Bij enige belasting van het hart is er zuurstofgebrek, dit leidt tot scherpe pijnen in het hart. En de redenen kunnen verschillen: door sterke lichamelijke inspanning, het gebruik van zwaar of gekruid voedsel, stress, onderkoeling of door hitte, na het drinken van alcoholische dranken.

Wat voelt een persoon tijdens een angina-aanval?

Symptomen die een persoon ervaart tijdens een aanval van angina pectoris:

• Pijn. Het is geconcentreerd achter de ribbenkast, aan de linkerkant. Soms straalt de pijn uit naar de nek, tanden en onderkaak. Minder vaak, de opening tussen de schouderbladen, de elleboog- en polsgewrichten, de mastoïde processen doen pijn.
• De pijn kan dof zijn, drukkende, knijpen. Soms voelt een persoon een zwaar gevoel in de borst, hij heeft niet genoeg lucht.
• De aanval duurt niet langer dan 5 minuten. Het heeft vaak een relatie met emotionele en fysieke stress.
• Verhoogde bloeddruk. Zijn sprong veroorzaakt het begin van hoofdpijn, duizeligheid en zwakte. Dit symptoom bij angina pectoris komt niet altijd voor.
• Kortademigheid, wat duidt op zuurstofgebrek van het myocardium. Een persoon zweet meer zonder duidelijke reden.
• Storingen in het werk van het hart, waarin een persoon zich goed voelt.
• Misselijkheid en overgeven.
• Gevoel van angst, verhoogde fysieke activiteit.

Betekenen angina-aanvallen een aanstaande hartaanval?

Bij angina pectoris is de pijn scherp en niet zo lang als bij een hartaanval. Bovendien worden bij een hartaanval misselijkheid en zwakte van het lichaam waargenomen. Ook verdwijnt pijn tijdens een hartaanval niet na inname van pillen of rust.

Als pijn bij angina pectoris echter vaak genoeg voorkomt en niet lang weggaat, kan dit heel goed leiden tot een hartaanval.

Men moet niet denken dat pijn in de regio van het hart een teken is van de ontwikkeling van angina pectoris. Als de pijn bijvoorbeeld in minder dan dertig seconden verdwijnt na het drinken van water of diep ademhalen, dan is dit geen angina pectoris.

Classificatie van angina pectoris

De moderne geneeskunde maakt onderscheid tussen 3 soorten voorbijgaande myocardischemie: stabiele angina pectoris, variant angina pectoris, pijnloze myocardischemie.

Stabiele angina

Stabiele angina is angina pectoris bij inspanning. Het treedt meestal op na ernstige stress of verhoogde fysieke inspanning.

Stabiele inspanningsangina is onderverdeeld in vier functionele klassen, die afhankelijk zijn van de ernst van het beloop van de ziekte:

1. Eerste functionele klasse. Het uitvoeren van normale activiteiten veroorzaakt geen angina-aanval. Het gaat over lopen of traplopen. Een aanval kan optreden bij zware lichamelijke inspanning. Het kan te intens of te lang zijn.
2. Tweede functionele klasse. Bij een persoon kan een aanval van angina pectoris optreden wanneer hij snel loopt, snel traplopen, na het eten, tijd doorbrengt in de kou of in de wind. Een stressvolle situatie kan angina pectoris veroorzaken. Soms komen de aanvallen terug in de eerste uren na een nachtrust. Het is gevaarlijk voor de patiënt om meer dan 200 meter te lopen.
3. Derde functionele klasse. De patiënt wordt gedwongen fysieke activiteit te beperken, aangezien angina-aanvallen optreden na het lopen van een afstand van 100 meter of iets meer, tijdens het beklimmen van een trap op straat, ongeacht de weersomstandigheden.
4. De vierde klasse van functionele activiteit. Een persoon verliest het vermogen om veel acties uit te voeren, aangezien een aanval op elk moment kan plaatsvinden, zelfs als de patiënt in rust is.

Instabiele angina

Instabiele angina - rustende angina. Het treedt op onder elke vorm van stress en ongeacht stressvolle situaties. Het is langdurig en manifesteert zich vaak. Symptomen van de aandoening ontwikkelen zich vanwege het feit dat het myocard niet genoeg zuurstof krijgt tegen de achtergrond van vernauwing van de slagaders, en niet vanwege verhoogde fysieke activiteit.

Enkele kenmerken van de diagnose, het beloop en de behandeling van variant angina pectoris:

• Op het ECG gaan angina-aanvallen gepaard met een voorbijgaande toename van het ST-segment.
• Soms kan ernstige hartpijn optreden na lichamelijke activiteit die een persoon 's ochtends heeft ontvangen. 'S Avonds en' s middags manifesteert soortgelijke fysieke activiteit zich niet in pijn.
• Om angina-aanvallen het hoofd te bieden, kunt u AK en nitraten gebruiken. Bètablokkers zijn minder effectief. Bij sommige patiënten met angiospastische angina kunnen bètablokkers een anti-ischemisch effect hebben.

Pijnloze myocardischemie

Heel vaak ontwikkelt myocardischemie zich zonder duidelijke symptomen. De persoon voelt de manifestaties van angina pectoris niet. Tegelijkertijd kan de intensiteit van de aanvallen behoorlijk hoog zijn, tot aan de ontwikkeling van een hartinfarct.

Het is mogelijk om pijnloze ischemie op te sporen tijdens inspanningstesten en bij het maken van een dagelijks ECG.

Er zijn 3 soorten stille myocardischemie:

1. Eerste type. Ischemische veranderingen in het myocardium treden op zonder enige symptomen. Ze verschijnen tijdens fysieke inspanning en kunnen ook worden gedetecteerd tijdens een 24-uurs ECG.
2. Tweede type. Ischemie wordt geregistreerd bij patiënten met angina-aanvallen.
3. Derde type. Ischemie ontwikkelt zich bij patiënten zonder angina pectoris, maar na een hartinfarct.

De derde en vierde soorten angina pectoris vereisen medische noodhulp. Als u deze aanbeveling negeert, neemt de kans op het ontwikkelen van een hartinfarct of tachycardie toe.

Diagnose van angina pectoris

Een persoon met angina-symptomen moet het advies inwinnen van een arts of cardioloog. De arts luistert naar de klachten van de patiënt en maakt een anamnese. Het is belangrijk om duidelijk te maken welke factoren de basis worden voor de ontwikkeling van een pijnaanval, hoe lang deze duurt en hoe intens het pijnsymptoom is. Het is noodzakelijk om van de patiënt te weten te komen welke medicijnen hem in staat stellen om met de overtreding om te gaan.

Na onderzoek van de patiënt geeft de arts hem een verwijzing voor laboratoriumonderzoek. Allereerst wordt het bloed van de patiënt bestudeerd. Het is verplicht om het niveau van cholesterol, LDL en HDL, triglyceriden, ALT, AST te bepalen. Er wordt bloed afgenomen voor suiker en elektrolyten. Het is belangrijk om rekening te houden met bloedstollingsindicatoren.

Een andere belangrijke marker van myocardschade zijn troponinen. Als hun niveau wordt verhoogd, duidt dit op een eerdere hartaanval.

De volgende fase van het onderzoek is instrumentele diagnostiek.

Het omvat procedures zoals:

• Elektrocardiogram. In dit geval wordt een afname in het ST-segment en een negatieve T-golf in sommige afleidingen opgemerkt. Ook kan de arts myocardgeleidingsstoornissen diagnosticeren.
• ECHO-KG. Deze studie zal schendingen van de contractiliteit van het myocard bepalen, evenals de lokale ischemie.
• Dagelijks ECG. In dit geval wordt het cardiogram gedurende de dag verwijderd. Een persoon moet al zijn acties die hij uitvoert opschrijven. Lichamelijke activiteit tijdens deze periode moet matig zijn. Hiermee kunt u beoordelen hoe het hart erop reageert, of de patiënt ischemische veranderingen in het myocard heeft, of het hartritme verstoord is. Als een snelle pols werd waargenomen vóór een aanval van hartpijn, dan duidt dit met een hoge mate van waarschijnlijkheid op stabiele angina pectoris. Als de hartslag niet toeneemt, heeft de patiënt hoogstwaarschijnlijk spontane angina pectoris.
• Coronaire angiografie van de slagaders. Met deze diagnostische techniek kunt u de mate van schade aan de kransslagaders beoordelen en de optimale behandelingsmethode kiezen. Deze studie wordt voorgeschreven aan patiënten met angina pectoris van functionele klasse 3 en 4, evenals aan patiënten met symptomen van myocardischemie en aan mensen die episodes van plotselinge dood door hartstilstand in de anamnese hebben gehad. De meeste van deze patiënten hebben een operatie nodig, omdat conservatieve therapie geen positieve resultaten oplevert.

Behandeling van angina pectoris

Behandeling van angina pectoris omvat het nemen van medicijnen. Er zijn medicijnen die mensen met een dergelijke diagnose zonder mankeren worden voorgeschreven, omdat ze de prognose van de ziekte verbeteren.

Waaronder:

• Antiplatelet-middelen: Thrombo ass, Cardiomagnet, Clopidogrel. Door hun ontvangst kunt u de vorming van bloedstolsels in de bloedvaten voorkomen en de kans op het ontwikkelen van een hartinfarct met 30% verminderen.
• Bètablokkers: Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol. Ze verminderen de zuurstofbehoefte van het myocard, vergroten het lumen van de kransslagaders en verminderen het aantal hartcontracties. Hun ontvangst maakt het mogelijk om het proces van zuurstoftoevoer door smalle vaten te normaliseren.
• Statines: atorvastatine, rosuvastatine. Deze medicijnen maken het mogelijk om atherosclerotische plaques te stabiliseren, het cholesterolgehalte in het bloed te verlagen, wat de kans op het ontwikkelen van een hartinfarct verkleint.
• ACE-remmers: Lisinopril, Perindopril, Enalapril. Het gebruik van deze medicijnen verkleint de kans op het ontwikkelen van hartfalen, wat betekent dat het risico op overlijden van de patiënt afneemt.

Angina pectoris vereist een geïntegreerde benadering van therapie. Patiënten krijgen verschillende medicijnen voorgeschreven die het therapeutische effect van elkaar aanvullen.

Nitraten

Geneesmiddelen uit de nitraatgroep ontspannen de hartspier, verminderen de zuurstofbehoefte en verminderen de pijn in het hart veroorzaakt door spierspasmen. Hun ontvangst bevordert de uitzetting van de bloedvaten aan de rand, daarom neemt de uitstroom van bloed toe.

• Nitroglycerine (15-51 roebel). Nitroglycerine is een van de meest effectieve medicijnen die hartpijn verminderen die optreedt tijdens een angina-aanval. Het belangrijkste voordeel van het medicijn komt neer op de snelle opname door de slijmvliezen.

  Nitroglycerine wordt onder de tong geplaatst. Het effect kan na een paar minuten worden gevoeld: een persoon heeft minder pijn in het hart, omdat de uitstroom van bloed daaruit wordt gestabiliseerd en de vasculaire verwijding wordt genormaliseerd.

  Nitroglycerine wordt voorgeschreven voor zowel therapeutische als profylactische doeleinden. De arts kiest de dosis op individuele basis. In veel opzichten hangt het af van de druk van de patiënt, omdat het medicijn deze helpt verminderen. Het is ook noodzakelijk om rekening te houden met de andere ziekten waaraan iemand lijdt. Bloedarmoede, nier- en leverfalen en hyperthyreoïdie zijn belangrijk.

  Nitroglycerine kan verslavend zijn, dus regelmatig gebruik om angina-aanvallen te verlichten, helpt het therapeutische effect te verzwakken. Als de patiënt gedwongen wordt het medicijn voortdurend in te nemen, moet er van tijd tot tijd een pauze worden genomen. In dit geval wordt nitroglycerine vervangen door middelen met een vergelijkbaar effect.

Nitroglycerine zorgt ervoor dat na de eerste dosis de intensiteit van hartpijn wordt verminderd. Als dit niet gebeurt, kunt u nog een pil nemen. Wanneer de herhaalde resorptie van het medicijn het niet mogelijk maakt om de aanval te stoppen, is het noodzakelijk om een ambulance te bellen, omdat de kans groot is dat de patiënt een hartinfarct ontwikkelt.

• Nitrosorbide (28 roebel). Het medicijn helpt de druk in de longcirculatie te verminderen, waardoor het myocard wordt ontlast. Een persoon die Nitrosorbide gebruikt, heeft een verhoogde inspanningstolerantie. Het medicijn wordt echter langer opgenomen dan nitroglycerine, dus het zal meer tijd kosten om een aanval van angina pectoris te stoppen. Nitrosorbide zet de veneuze wand uit, maar heeft geen uitgesproken effect op de slagaders en op de aorta. Het kan oraal worden ingenomen, op de wang of onder de tong worden geplaatst in een dosis van 10 mg. Het medicijn hoopt zich na verloop van tijd op in het lichaam, daarom leidt langdurig gebruik tot een afname van het therapeutische effect. U moet de dosis niet verhogen, het is beter om een tijdje te stoppen met het gebruik van Nitrosorbide en het te vervangen door een ander medicijn uit de nitraatgroep.
• Transdermale stickers (1550 roebel). Als een persoon wordt gedwongen om doorlopend nitraten in te nemen voor profylactische doeleinden, kunt u een pleister gebruiken. Het voorziet het lichaam langzaam van nitraten in de juiste dosering. De pleister wordt op de huid geplakt. Een dergelijke behandeling kan de kans op het ontwikkelen van een angina-aanval verkleinen. De dosering van het medicijn is afhankelijk van de grootte van het etiket.

Blokkers van adrenerge receptoren

Geneesmiddelen in deze groep kunnen de behoefte aan zuurstof in de hartspier verminderen, omdat ze de hartslag verlagen. Op zichzelf hebben medicijnen geen invloed op het werk van het myocardium als een persoon in rust is. Het therapeutische effect ontwikkelt zich alleen bij lichamelijke inspanning.

• Anaprilin (17-79 roebel). In de eerste dagen wordt Anaprilin voorgeschreven in een dosering van 20 mg (het medicijn wordt 3 keer per dag ingenomen). Daarna wordt de dosis geleidelijk verhoogd en aangepast tot 240 mg per dag. Het medicijn kan worden voorgeschreven aan patiënten met nierpathologieën. Als een persoon aan een leverziekte lijdt, wordt de dosis op individuele basis gekozen. Anaprilin heeft een aantal bijwerkingen. Deze omvatten stoornissen in de werking van het spijsverteringsstelsel, allergieën, migraine, slapeloosheid. Als de patiënt klaagt over een verslechtering van het welzijn, moet de therapie worden herzien.
• Betaxolol (235 roebel). Het medicijn heeft een langdurig effect, dus het is voldoende om het eenmaal daags in een dosering van 10 ml in te nemen. Na 2 weken behandeling wordt de dosis verhoogd tot 20 ml per dag. Dit wordt gedaan als het genezende effect te zwak is. Het medicijn wordt met voorzichtigheid voorgeschreven aan patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie, patiënten met diabetes mellitus, mensen met bloedpathologieën. Een overdosis Betaxolol is gevaarlijk en kan leiden tot bronchospasmen, convulsies en duizeligheid.
• Atenolol (48 roebel). Het medicijn wordt 1 keer per dag voorgeschreven aan een patiënt met angina pectoris. Neem het 's ochtends na het eten in. De startdosering is 50 mg. Na 14 dagen wordt het verhoogd tot 100 mg. Op voorwaarde dat er geen therapeutisch effect is, weigeren ze Atenolol te gebruiken. Het medicijn heeft contra-indicaties, waaronder: hartfalen, hypertensie, bradycardie, zwangerschap.

Adrenoreceptorblokkers dienen door een arts te worden voorgeschreven, rekening houdend met alle mogelijke contra-indicaties.

Antagonisten van calciumkanalen

Deze medicijnen blokkeren de aanmaak van eiwitten die leiden tot spasmen van de slagaders en aders, wat een positief effect heeft op de werking van het hart. Het aantal contracties neemt af, het bloed stroomt naar de perifere bloedsomloop. Als gevolg hiervan begint de persoon zich beter te voelen.

• Diltiazem 107 roebel). Diltiazem is een geneesmiddel van de derde generatie. Desondanks heeft het medicijn veel bijwerkingen. Het wordt aanbevolen voor patiënten met angina pectoris en vasculaire spasmen. De maximale dagelijkse dosis is 360 mg, maar de behandeling wordt gestart met de minimale dosering (180 mg). Als de patiënt bijwerkingen krijgt, weigeren ze het medicijn in te nemen, omdat de kans op longoedeem en instorting toeneemt.
• Gallopamil (250 roebel). Dit medicijn behoort tot de tweede generatie medicijnen. Het wordt voorgeschreven aan mensen met angina pectoris, maar ook aan patiënten die een hartinfarct hebben gehad. Het medicijn verlicht de hartspier, helpt vasospasmen te verlichten. De dosis wordt op individuele basis berekend en kan variëren van 50-100 mg. Het medicijn wordt 2-4 keer per dag ingenomen. Het is verboden om het medicijn voor te schrijven aan patiënten met lage bloeddruk, zwangere vrouwen en kinderen, evenals aan patiënten met een verminderde nierfunctie.
• Verapamil (40-155 roebel). Verapamil is een calciumkanaalantagonist van de eerste generatie. Het heeft een positief effect op het werk van het hart, stabiliseert het ritme, verwijdt de bloedvaten. Om de ontwikkeling van angina pectoris te voorkomen, krijgen patiënten 320 mg van het medicijn per dag voorgeschreven. Deze dosis wordt vier keer verdeeld. Het is preventief. Als de aanval al heeft plaatsgevonden, wordt de dosering verhoogd tot 500 mg. Het medicijn moet met voorzichtigheid worden voorgeschreven aan patiënten met nier- en leveraandoeningen, evenals aan mensen met hypertensie.

Diuretica

Diuretica verhogen het plassen en maken het mogelijk oedeem te verwijderen, vasospasmen te verlichten. Ze worden voorgeschreven in een complex behandelingsregime met blokkers en antagonisten.

• Chloortalidon (200 roebel). Het is een laag-toxisch medicijn dat helpt de bloeddruk te verlagen. Het wordt eenmaal per 24 uur ingenomen. Het spoelt natrium en kalium niet uit het lichaam, wat het belangrijkste voordeel is. Als angina pectoris een ernstig beloop heeft, kan de dosis worden verdubbeld.
• Lasix (55 roebel). Het is een krachtig diureticum dat wordt gebruikt om de bloeddruk snel te verlagen. Tegelijkertijd moet de patiënt magnesium-, natrium- en calciumpreparaten krijgen. De dagelijkse dosis is 1 tablet. Diuretica verlagen de bloeddruk snel, dus als een persoon antihypertensiva gebruikt, moet hun dosis strikt worden gecontroleerd.

Chirurgie

Ballon-angioplastiek. Deze operatie, waarbij een katheter uitgerust met een ballon via de dijbeenslagader in het menselijk lichaam wordt ingebracht. Het wordt naar de kransslagaders gebracht en daar geplaatst waar er een vernauwing is. Het vat zet uit, de atherosclerotische plaque wordt vernietigd.

De volumes van de cilinder worden vooraf berekend. Hiervoor krijgt de patiënt een coronaire angiografie te zien. Na de operatie wordt de studie opnieuw uitgevoerd, waardoor u het effect van de procedure kunt controleren.

Angioplastiek kan het aantal angina-aanvallen verminderen. Er is echter een mogelijkheid dat het vat opnieuw vernauwt of dat er stenose ontstaat in andere delen ervan. De operatie wordt voorgeschreven aan patiënten met onstabiele angina pectoris, met ernstige vasculaire stenose, evenals in geval van ineffectiviteit van medicamenteuze behandeling.

Coronaire bypass-transplantatie. Tijdens de operatie wordt een shunt geplaatst tussen de slagader en de aorta. Dit helpt de bloedstroom naar het hart te normaliseren. Een dergelijke ingreep wordt uitgevoerd bij patiënten met ernstige angina pectoris, bijvoorbeeld met angina pectoris in rust.

De shunt kan alleen op grote slagaders of op de romp van de kransslagaders worden geïnstalleerd. Indien nodig kunnen meerdere shunts tegelijk bij de patiënt worden ingebracht. Met deze procedure kunt u de bloedstroom in alle delen van het myocardium herstellen.

Spoedeisende zorg voor angina pectoris

Soms zijn er situaties waarin u een medisch team moet bellen.

Waaronder:

• Een aanval van angina pectoris ontwikkelt zich voor de eerste keer.
• De aanval duurt langer dan 10 minuten, de patiënt wordt zwak, braken ontwikkelt zich.
• De aanval kon niet worden gestopt door nitroglycerine in te nemen. Normaal gesproken zou het effect zich binnen 5 minuten moeten ontwikkelen.

Totdat het medisch team arriveert, heeft de patiënt de volgende hulp nodig:

• Ga bij de patiënt zitten, zodat zijn benen onderin staan.
• Laat de persoon niet opstaan
• Geef hem een aspirientje.
• Geef de patiënt een nitroglycerinetablet, die onder de tong wordt bewaard.
• Geef de patiënt na 3 minuten nog een nitroglycerinetablet.
• Het medicijn mag niet vaker dan 3 keer worden ingenomen, omdat dit tot een sterke verlaging van de bloeddruk zal leiden.

Preventie van angina pectoris

U moet een actieve levensstijl leiden en uw lichaam constant aan lichaamsbeweging doen. Tegelijkertijd moet men niet overwerken, om geen nieuwe aanval van angina pectoris te veroorzaken. De belastingen moeten geleidelijk worden verhoogd. U moet ook nitroglycerine gebruiken voor profylaxe tijdens perioden van stressvolle, moeilijke situaties, wanneer iemand denkt dat er binnenkort een aanval kan beginnen.

Als een persoon niet aan angina pectoris lijdt, moeten de volgende aanbevelingen worden gevolgd om de ontwikkeling van de ziekte te voorkomen:

• Eet fatsoenlijk.
• Sporten.
• Doneer regelmatig bloed voor cholesterol.
• Neem bloeddrukmedicatie als de persoon al aan hypertensie lijdt. Het drukniveau mag niet hoger worden dan 140/90 mm. rt. Kunst.
• Niet roken.

Zodra angina zich heeft ontwikkeld, is het noodzakelijk om de kans op aanvallen te verkleinen.

Hiervoor wordt naleving van de volgende aanbevelingen aangetoond:

• Vermijd emotionele stress.
• Weiger overmatige lichamelijke inspanning.
• Volg alle medische aanbevelingen op.
• Behandel andere chronische aandoeningen.
• Wees geregistreerd bij een cardioloog.

De auteur van het artikel: Molchanov Sergey Nikolaevich | Cardioloog

Opleiding: Diploma "Cardiologie" behaald aan de PMGMU. IM Sechenov (2015). Hier heb ik mijn postdoctorale studie afgerond en een diploma "Cardioloog" behaald.